ADVERSE EVENT AND PRODUCT COMPLAINT REPORTING CANADA

Formulaire de déclaration des effets secondaires

La déclaration des effets secondaires (aussi appelés « effets indésirables ») de produits de santé commercialisés au Canada peut contribuer à l’identification d’effets secondaires graves ou rares, ce qui peut entraîner la modification de l’information sur l’innocuité du produit.

    Type d’enquête*



    Métier*

    Pays d'achat*

    Consentement au suivi*






    Âge*

    Veuillez selectionner l'option ci-dessous

    Sexe*

    Origine ethnique

    Grossesse au moment de la réaction/de l’événement/de l’effet secondaire?

    Le patient a-t-il contacté son médecin au sujet de l’événement indésirable?

    Le patient consent-il à communiquer avec son professionnel de la santé, au besoin?

    La réaction/le problème lié au produit/l’événement indésirable s’est-il produit au Canada?


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